Les ROTARY Clubs Bruxelles-Tercoigne et Bruxelles-Sud sont heureux de vous convier au
Rallye de voitures anciennes, à la promenade, au concert, à l’apéritif et au repas gastronomique,
donnés à l’occasion du Rallye Ter-Sud, organisé le 17 avril 2017, lundi de Pâques, au profit de
LA FONTAINE, centre de jour venant en aide aux personnes sans abri ou vivant dans la grande
précarité.
Pour nous permettre de vous recevoir au mieux, auriez-vous l’amabilité de bien vouloir nous
renvoyer le bulletin d’inscription suivant :
Madame, Monsieur : .............................................................................................................
Invité(s) par : .........................................................................................................................
Adresse : ...........................................................................................................................….
Tél. : .............................. GSM : ................................… E-mail : ......................………..
1) Participera(ont) au Rallye Ter-Sud, à l’apéritif et au repas gastronomique avec le véhicule
suivant (Marque, Modèle et Année) : ………………………………………………………………
(105 €/personne dans la voiture et 115 €/personne si paiement après le 1er avril 2017),
105 € (115 €) x …………………………… = ……………………………………….……….. €(*)
2) Participera(ont) uniquement à la promenade, au concert et à l’apéritif :
30 € x ……………………………..……... = ………………..………………………….……. €(*)
3) Participera(ont) à la promenade, au concert, à l’apéritif et au repas gastronomique :
85 € x ……………………………..……... = ………………….……………..…….………… €(*)
4) Ne participera(ont) pas à l’événement mais en soutien à LA FONTAINE, verse(nt) la somme
de ……………………………….…...… € (bénéficiant d’une exonération fiscale à partir de 40 €).
(*) POUR 1, 2 et 3 : merci d’effectuer votre versement au compte bancaire IBAN : BE79 7506
3976 0733 (BIC : AXABBE22) avant le 10 avril 2017 et de renvoyer ce bulletin d’inscription,
par mail à alainvdh@skynet.be ou par fax au n°02 662 21 28.
POUR 4 (exonération fiscale à partir de 40 €) : merci d’effectuer votre versement au compte
IBAN : BE81 6760 9001 2124 de l’Association Belge de l’Ordre de Malte, en précisant « DON
RALLYE TER-SUD ».
L'inscription au rallye Ter-Sud implique pour les participants l'abandon de recours contre les organisateurs.
En outre les participants s'engagent à respecter toutes les prescriptions du code de la route et certifient que
le véhicule est muni de toutes les autorisations requises pour circuler sur la voie publique.
Signature(s)
